DR. SCHWARCZ TIBOR
DR. SCHWARCZ TIBOR
DR. SCHWARCZ TIBOR, az MSZP képviselőcsoport részéről: Tisztelt elnök asszony, köszönöm a szót. Tisztelt Ház!
Teljes joggal vetődik fel az a kérdés, hogy miért kell ezt a törvényjavaslatot tárgyalni, kinek jó ez a törvény, és mikor jó. Jó a költségvetésnek vagy jó a biztosítónak, jó az egészségügyi ellátásnak, vagy jó a betegnek.
(11.10)
A választ csak úgy lehet megadni, hogyha megnézzük egyenként a feltett kérdéseket, s azokra megpróbáljuk megtalálni a válaszokat.
A törvény benyújtásának nemcsak költségvetési okai vannak, de az kétségtelen, hogy az egészségügy finanszírozása könnyebben megoldható egy karcsúsított struktúra esetén, de maga az ellátás is javulhat egy hatékonyabb szerkezet esetén, s az ellátás is nyerhet azáltal, hogyha a megtakarított pénzeket vissza lehet forgatni az ellátás javítására.
Mikor jó ez a törvény? Akkor, ha végrehajtjuk, de nem így, ebben a benyújtott formájában, s akkor lesz jó, egy-két éven belül, amikor jelentkeznek a struktúraváltás kapcsán megtakarított pénzek.
Ha a beteg szempontjából vizsgáljuk, hogy jó-e neki ez a törvény, akkor a választ szintén nem lehet egyszerűen megfogalmazni, hiszen a beteget bizonyos mértékig a struktúra hidegen hagyja. Őt az érdekli, hogy megkapja-e, és hol, milyen körülmények között a megfelelő ellátást.
Ha a biztosító oldaláról nézzük a kérdést, akkor a biztosító szempontjából jobb egy hatékony, korszerű struktúrában működő egészségügyet finanszírozni, mint a jelenlegit, mely ezer sebből vérzik.
Tisztelt Képviselőtársaim! Közismert, hogy az egészségügyben a hatvanas évek végén, a hetvenes évek elején költség- és árrobbanás következett be világszerte. Ezzel a problémával küzdenek a nálunk fejlettebb gazdasággal rendelkező országok is, és egyre nehezebben találják meg a választ, a megoldásokat.
Sokan azt hitték, hogy a piac megoldja ezeket a kérdéseket, de ma már tudjuk, hogy az egészségügyben úgynevezett szimulált piac működik, tehát nem teljesen igazak a kereslet-kínálat szabályozó mechanizmusai, hiszen a lehetőségek szabják meg az igényeket, s bizonyos mértékben teremtik meg a szükségletet, s az már nehezen meghatározható kérdés, hogy ezek a szükségletek szakmailag valósak-e, vagy csak a beteg igényeit kívánják kielégíteni, vagy az orvos defenzivitását szolgálják.
Ezeknek a fényében nagyon nehéz megszabni a valós kapacitásokat, s azt a struktúrát, amiben ezt működtetni lehet. A "hatékonyan működtetni"-t csak zárójelben merem mondani. Az egészségügy-irányítás mindig használt úgynevezett bűvös mutatókat. Ilyeneknek számított egy időben az ágyszám, még ma is talán az, vagy az ágykihasználtság, aztán később jött a homogén betegcsoport, vagy DRG, a súlyszám, az esetösszetétel-mutató vagy casemix-index, mely az eset bonyolultságát van hivatott kifejezni.
Valójában mindenki azt szeretné megtudni, hogy mit költünk, mennyit költünk, s valójában mennyibe kerül az ellátás. Sajnos, ezt pontosan a nálunk fejlettebb egészségüggyel és informatikával rendelkező országok sem tudják megmondani.
Mindenki ebben a körben próbál megoldást találni, hogy a költségek a fenti ár- és költségrobbanás miatt ne szaladjanak el. Ha ilyen szempontból vizsgáljuk meg, hogy mi a gazdaságos, az ágyszámcsökkentés, a telephelybezárás vagy a kórházbezárás, akkor elmondhatjuk, hogy az ágyszámcsökkentés egy bizonyos határon túl már nem jelent költségcsökkentő tényezőt, mert egy-két ággyal lecsökkentett osztály esetében ez lényeges megtakarítást már nem eredményez.
A fenti logikát követve csak a telephelyek vagy a kórházak bezárása eredményezhet valós költség-megtakarításokat a jelenlegi helyzetben.
De szakadjunk el az ágyak számától, a telephelyektől, a kórházaktól. Az egész folyamatban nem ez a döntő, csak ezeket emelik ki valamilyen, főleg politikai okból, a döntő a struktúra átalakítása, s ennek a területi, regionális, s főleg rendszerszemléletű megoldása.
Ezen azt kellene érteni, hogy messzemenően figyelembe véve a morbiditási, mortalitási, demográfiai mutatókat egy területen, legyen az régió, megye, város, főváros, olyan struktúrában működtetem az egészségügyet, ami megfelel és kielégíti ezeket az igényeket, és emellett a földrajzi elérhetőség, az oktatás, az orvostovábbképzés, a progresszív betegellátás kritériumait is. Ez nem minden esetben kell hogy bezárást vagy csökkentést jelentsen, ez átalakítást, a hiányzó formák kialakítását is kell hogy jelentse.
Ha megvizsgáljuk, hogy más országok ezt a problémát hogyan oldották meg, akkor azt látjuk, hogy Németországban bezártak 110 kórházat, s megszüntettek 67 ezer kórházi ágyat. Jelenleg Ausztriában, Svédországban is folyik egy átalakítási folyamat, ami az egészségügyi ellátás racionalizálását tűzte ki célul.
Okulva az amerikai példán, azt is látni kell, hogy Clinton elnök igen nemes célt tűzve maga elé, 40 millió biztosítás nélküli állampolgár ellátásának megoldásakor igen erős politikai ellenszélben, s komoly érdekeket sértve, nem tudta megoldani azt a kérdést, aminek köszönhette választási győzelmét, s most lehet, hogy ez okozza a választási kudarcát.
A struktúraátalakítás szereplői maguk is tudják, hogy így nem mehet tovább. Azt mindenki elismeri, hogy szükség van egy jobb, hatékonyabb struktúrára, de ezt gyorsan, konszenzusok, kiérlelt szakmai, szakmapolitikai döntések nélkül, kiérlelt koncepció hiányában nem lehet megoldani.
A megoldási utak közül már szóba jött a piaci mechanizmusok mint mindenható megoldási módok alkalmazása az egészségügyben. Ezt célozta meg a teljesítmény-finanszírozás bevezetése, ami teljesítményelvű finanszírozásra módosult az elmúlt időszakban.
Ha az egészségügy finanszírozását úgy képzelem el, mint egy törtet, ahol a számlálóban levő összeget nem tudom változtatni, akkor a nevező változtatásakor - főleg növelésekor - mindig kisebb az egységre jutó forintösszeg.
Az elmúlt időszakban mindenféle teljesítménynövelő, valós vagy valótlan módszerek azt eredményezték, hogy állandóan változott az egy pontra jutó összeg, vagy az egy súlyszámra jutó forintösszeg, amit még mindenféle szorzókkal is bonyolítottak.
Ez azt eredményezte, hogy végképpen nem lehet meghatározni, hogy valójában mi mibe kerül, s az éppen miért annyi, amennyi.
Itt két dolog világos: a számlálóban levő összeget nem tudom növelni, mert a gazdaság jelenlegi állapota ennyit enged meg. Ebből világos, hogy a nevezőt kell csökkenteni, de nem mindegy, hogy hogyan, mikor és milyen mértékben, és hol.
A spontán szabályzás elégtelensége mindig a központosítás felé viszi a dolgokat, ezt célozta meg a négy kiemelt személy által végrehajtott ágyszámcsökkentés, ami sok esetben alkotmánybírósági határozatokba ütközött, s valójában nem eredményezett minden esetben valós ágyszámcsökkentést. Ennek most jött el az ideje.
Ennek a módja lenne ez az előttünk fekvő törvényjavaslat, amire szükség van, mert maguk a szereplők is érzik ennek a szükségességét, kell valamilyen kényszerítő erő, mert a szakma konszenzusra tud jutni, de nem önként, s nem azonnal, s nem ilyen törvényjavaslat szellemében.
A törvény esetében valakinek vállalni kell a felelősséget, s ez igaz ebben a kérdésben is.
Ki vállalja a felelősséget? A Népjóléti Minisztérium, az OEP, az önkormányzatok, az ÁNTSZ, a kórházak, a betegek? A törvényjavaslatban igen kiemelt szerepet kap az OEP, ez így nem értelmezhető, s önmagában nem jó. A minisztérium nem vállal felelősséget. Nem világos, hogy az ÁNTSZ mi alapján adja ki az engedélyeket. Az egyeztető fórum szereplői közül hiányoznak az ápolási egyesületek, a betegek jogait képviselő egyesületek, s a szereposztás sem pontos minden esetben, gondolok arra, hogy ki terjeszti be a javaslatot, ki összegzi a fórum álláspontját.
Mi késztette a kormányzatot ezen törvény benyújtására? Kormányzati programunkban meghirdettük a karcsúsítást, az egészségügyben is ehhez kívánjuk tartani magunkat a szükség diktálta dolgokon felül. Szükség van érdemi változtatásokra az egészségügyben, nem a látszatteljesítményeket kell a továbbiakban finanszírozni, s ehhez átlátható, világos, hatékony struktúra kell.
Az önkormányzati törvény adta beszűkítéseket kívánja oldani a törvényhozó, szeretné elkerülni az Alkotmánybíróság által felvetett hibákat.
Ezen törvény bevezetése után befolyó pénzösszegekből kívánják megoldani az egészségügyi dolgozók béremelését. Azt azonban világosan kell látni, hogy a megtakarítások nem azonnal a bevezetés után jelentkeznek, a struktúra átalakítása maga is költségeket jelent, tehát először befektetni kell, s csak később jelentkezik a megtakarítás.
Az úgynevezett kézi vezérléssel született döntések nem hozták meg a kívánt eredményeket, a hiány szétterült a rendszeren, de úgy hisszük, mindenképpen folytatni kell a megkezdett változtatásokat.
A beterjesztett törvényjavaslat erényei: a megyei egyeztető fórum intézményének létrehozása és működtetése mindenképpen ezek közé tartozik. A törvényjavaslat bizonyos elmozdulást jelent a regionális, térségi gondolkodás irányába. Ezen felül konszenzusra készteti a szereplőket. A mellékletben szereplő járóbeteg-ellátási normatívák esetében a törvény igen bőkezű, megmutatja ezáltal az elmozdulás irányát, a járóbeteg-ellátás fejlesztése, a csoportpraxis kialakítása vonatkozásában.
A törvényben fellelhetők a rendszerszemléletű gondolkodás alapjai. Elmozdulunk talán abban az irányban, hogy nem a kapacitást, hanem a teljesítményt kívánjuk finanszírozni.
(11.20)
A minőségi teljesítményről már nem is beszélve. A beterjesztett törvényjavaslat vitás, aggályos részei. Nincsenek meg benne a szakmai minimális standardok, amit már a törvény tárgyalásával egyidőbn, miniszteri rendelettel lehetett volna szabályozni. Itt elsősorban azon feltételek kialakítása, megtartatása a döntő, ami nélkül nem működhet egy osztály, és nem az ágyszám döntő az osztály vonatkozásában. Például döntő, hogy altatóorvos nélkül nem lehet sebészetet működtetni. Tehát ún. kemény korlátokat feltétlenül meg kellene határozni, azon felül ún. puha korlátokat is, amelyek teljesítését esetleg időhöz lehetne kötni. Nem akkreditációval együtt indult ez a törvényjavaslat. A törvénytervezet talán egyik legaggályosabb része, miszerint vita esetén dönt az Országos Egészségbiztosító Pénztár. Itt nem tiszta, hogy az önkormányzat, az elnökség, vagy a közgyűlés dönt-e, vagy a megyei egészségbiztosítási pénztár.
Ki dönt? Milyen alapon? Itt hiányzik a szakmai háttér, amely feljogosítaná a biztosítót ezen döntés meghozatalára.
A mellékletek legaggályosabb részét képezik a törvényjavaslatnak és ezen belül is az ún. érinthetetlenek köre, itt már szó volt a BM, HM, MÁV intézményekről, és azoknál levédett 10 ezer ágyra, valamint az országos és regionális feladatokat ellátók köréről és a számukra meghatározott ágyszámokról. Nagyon nehéz beszélni bármiről is, ha nem határozzuk meg az ellátási normatívákat. Az ún. képlet, ami olyan szempontból ígéretes, hogy megpróbálja objektivizálni a szükségletek meghatározását, itt a benne lévő szorzók sok vitát váltottak ki. A képlet azon erényén kívül, hogy objektivizál, vagy arra törekszik, bizonyos szempontból bemerevít. Ha a képlet összetevőit nézzük, akkor kellene egy olyan résznek is lenni a törvényben, hogy mi van akkor, ha a képleten belül olyan változás következik be, amely alapján esetleg fejlesztés lenne indokolt. Ezt a jövőképet másképpen értelmezi az egészségbiztosító, a Népjóléti Minisztérium, valamint a szakma. Az biztos, hogy egy megszüntetett intézményt nagyon nehéz újraéleszteni, ha egyáltalán lehetséges. Itt perdöntő a törvény végrehajtásának ideje, módja, sebessége. Ezeket a kérdéseket, úgy érezzük, nem lehet három hónap alatt eldönteni. A hatálybalépés idején kívül döntő még a törvény hatályossági területe, vagyis az, hogy az egész országra érvényesek-e a benne lefektetett ágyszámok, strukturális változtatások, vagy sem. A törvényt még el sem fogadtuk, máris észlelhető egy főváros - vidék, egy közkórház - egyetem, megyei kórház - városi kórház, regionális feladatokat ellátó intézet - városi kórház ellentét megjelenése is.
A törvénytervezet ellentmondásai: nem látszik benne a kormányzati felelősségvállalás. A Népjóléti Minisztérium túlságosan a törvény felelőssége mögé kíván bújni, olyan kérdéseket is törvényben kíván szabályozni, amelyeket kormányrendelettel is meg lehetett volna oldani. Hiányoznak a szakmapolitikai döntések mögüle, ezeket a kérdéséket a szakmák grémiumának meg kellett volna vitatni, és kiérlelt koncepciókat kellett volna a törvényben megfogalmazni. Szerencsétlen egybeesés az is, hogy most folyik a kórházak konszolidációja, és ez óhatatlanul is felveti azt a kérdést, hol kell bezárni, csökkenteni, ott ahol a konszolidáció folyik, vagy ez ettől független kérdés. A földrajzi elérhetőség, a szakmai színvonal, a progresszivitás kérdése, és ezen belül az ellentmondások feloldását meg sem kísérli a törvénytervezet, nem beszélve az esélyegyenlőség kérdéséről, ami abban is megnyilvánul, hogy nem mindegy, hogy valaki szegény vidéken lakik, ahol rosszak a telefon-, az útviszonyok, a mentővel való ellátottság. Ezt még módosítja az elérhető kórház távolsága, a szakmai színvonala és az ott reprezentált diagnosztika és így tovább.
Az ágyszámok kérdéskörét nem kellene bemerevíteni. Nem az ágyak száma a perdöntő egy osztály meghatározásakor, hanem az ott folyó szakmai színvonal és annak személyi-tárgyi feltételei. A törvénytervezet kapcsán felmerül a szakma és a döntéshozók felelőssége, ami abban nyilvánul meg, hogy mindkét oldalon törekedni kell a konszenzusra, és ne lobbyérdekek és a lobbyk erőviszonyai alapján dőljenek el a kérdések.
Ezt a kérdést, hasonlóan az oktatás strukturális átalakításához, nem lehet kampányszerűen megoldani, ugyanakkor azt hisszük - és joggal hisszük -, minden további késlekedés életveszélyes lehet a további működés feltételei szempontjából. Nagyon nehéz helyzetben vagyunk mi döntéshozók, hiszen szakmai támpontok nélkül kívánják ezt a törvényt elfogadtatni velünk. A képviselők zöme ebben a kérdésben laikus. A törvény hibáiról már szó esett, s még hallunk is róla, másrészt az egyéni képviselőket motiválják a választóik, a területükön levő kórházak sorsáért aggódva. Ha sikerül elfogadtatnom azt, hogy a struktúra átalakítása nem mindig bezárást jelent, és az ellátásánál a szakmai színvonal is döntő, nem csak az elérhetőség, valamint azt, hogy nem kell mindenkit mindenhol aktív kórházban kezelni, akkor lehet beszélni ezen törvényjavaslatról. Akkor lehet a választókat motiválni ennek elfogadtatására, mert ezek a kérdések nem politikai kérdések, hanem tiszta, szakmai kérdések, és megoldásukat döntően a szakemberekre kell bízni.
A törvény pusztán a megoldás igényét, szükségességét fogalmazza meg, sok helyen szorul javításra, kisebb-nagyobb korrekciókra, de fő célja módosításokkal, vagy anélkül is elfogadható. Változtatni kell, nem sürgősen, de határozottan meg kell szabadulni a felesleges kapacitásoktól. Ehhez kérnénk segítségüket és megértő támogatásukat. Köszönöm megtisztelő figyelmüket. (Taps a kormánypártok soraiban.)
(A jegyzői székben dr. Trombitás Zoltánt dr. Kiss Róbert váltja fel.)
