Baleseti ellátások iránti igény
Baleseti ellátások iránti igény
Ebtv. 64. § (1) A bejelentett üzemi baleset tényét a baleseti táppénz megállapítására jogosult szerv határozattal állapítja meg.
(2) Ha a baleseti ellátásra jogosultság szempontjából szükséges, az egészségbiztosítási szerv helyszíni vizsgálatot tarthat. A vizsgálat alkalmával a munkáltató köteles a szükséges felvilágosításokat megadni.
(3) A határozatnak tartalmaznia kell, hogy mikor történt a baleset, és az milyen egészségkárosító következményekkel jár.
(4) A határozat meghozatalához az üzemi baleset egészségkárosító következményeiről az elsődleges ellátást nyújtó orvos – egészségügyi intézmény – tájékoztatja a határozatot hozó szervet.
(5) Az üzemi baleset megállapításáról szóló határozatot meg kell küldeni a biztosítottnak, a kezelő orvosnak, továbbá a keresőképtelenséget elbíráló orvosnak.
Ebtv. 65. § (1 ) Az üzemi balesettel összefüggésben baleseti egészségügyi ellátás csak az üzemi baleset tényét megállapító határozat bemutatása esetén rendelhető.
(2) Az üzemi baleset jogerős megállapításáig a biztosítottnak az általános szabályok szerint rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és ellátás árához, továbbá az 54. § (3) bekezdésében foglalt fogászati ellátásért a biztosított által kifizetett térítési díjat a megállapítást követően, a biztosított kérelmére a lakóhely szerint illetékes MEP, vasutas dolgozók esetén a Vasutas Társadalombiztosítási Igazgatóság soron kívül megtéríti.
(3) A baleseti táppénz iránti igény bejelentésére, elbírálására és folyósítására a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket kell megfelelően alkalmazni azzal, hogy a baleseti táppénz meghosszabbítása az Országos Egészségbiztosítási Pénztár Országos Orvosszakértői Intézetének (a továbbiakban: OOSZI) hatáskörébe tartozik.
(4) A baleseti járadék iránti igényt az igénylő lakóhelye szerint illetékes nyugdíjbiztosítási igazgatóságnál – vasutas dolgozók esetében a MÁV Rt. Nyugdíjigazgatóságánál – kell bejelenteni.
(5) A baleseti járadék iránti igény elbírálására és folyósítására a társadalombiztosítási nyugellátásról szóló 1997. évi LXXXI. törvénynek (a továbbiakban: Tny.) a nyugellátások megállapítására és folyósítására vonatkozó rendelkezéseit kell alkalmazni.
Vhr. 37. § (1) Ha a foglalkoztatónál társadalombiztosítási kifizetőhely (a továbbiakban: kifizetőhely) nincs, a foglalkoztató a terhességi-gyermekágyi segélyre, a táppénzre, baleseti táppénzre vonatkozó igény elbírálásához „Foglalkoztató igazolást” állít ki, és azt a biztosított által benyújtott igazolásokkal együtt három munkanapon belül a székhelye (telephelye) szerint illetékes MEP-nek (kirendeltségnek) megküldi. Ha a biztosított a keresőképtelenség első napját megelőzően két éven belül más foglalkoztatónál is biztosítási jogviszonyban állt, a Foglalkoztató igazolásra e foglalkoztatónál fennállott biztosítási időt és a keresőképtelenség kezdetét megelőzően egy éven belül a táppénzelőzményt a 38. §-ban említett igazolvány adatai alapján kell feljegyezni.
(2) A munkáltató a „Foglalkoztatói igazolást” két példányban köteles kiállítani, és annak egy példányát öt évig megőrizni.
Vhr. 38. § (1) Annak a biztosítottnak, akinek 3%-os mértékű egészségbiztosítási járulékfizetési kötelezettséggel járó biztosítási jogviszonya megszűnt, a foglalkoztató köteles az „Igazolvány az egészségbiztosítási ellátásokról” elnevezésű nyomtatványon (a továbbiakban: Igazolvány) a biztosítottra és a biztosítási jogviszonyra vonatkozó adatokat kitölteni. Az Igazolványt a foglalkoztató a biztosítottnak átadja, aki az átvételt igazolja. Az újabb biztosítási jogviszony létesítése esetén az Igazolványt a biztosított az újabb foglalkoztatónak átadja.
(2) A kifizetőhellyel rendelkező foglalkoztató a biztosítási jogviszony megszűnésekor az (1) bekezdésben említett adatokon kívül az Igazolványon feljegyzi a biztosítási jogviszony megszűnését közvetlenül megelőző egy éven belül folyósított táppénz, baleseti táppénz folyósításának időtartamát, továbbá a terhességi-gyermekágyi segélyre, a családi pótlékra és a gyermekgondozási segélyre vonatkozó adatokat is.
(3) Ha a biztosítás megszűnését követően a biztosított táppénz-, vagy balesetitáppénz-igényt nyújt be, a már átadott igazolványt az ellátás megállapítása előtt a biztosított a foglalkoztatónak visszaadja. Az ellátás folyósításának befejezésekor a kifizetőhely bejegyzi a passzív jogon folyósított ellátás időtartamát, és ezt követően a biztosított részére az Igazolványt bizonyíthatóan átadja.
(4) Ha az Igazolvány betelt, új Igazolványt kell kiállítani, és ahhoz csatolni kell a visszamenőleg két éven belüli biztosítási időket tartalmazó igazolványokat.
(5) Ha a biztosított az újabb biztosítási kötelezettséggel járó jogviszonyának kezdetekor az Igazolványt nem adja át, a foglalkoztató köteles a biztosítottat felkérni, hogy az Igazolványt az előző foglalkoztatójától szerezze be, kivéve, ha a biztosítás kezdetétől számított két éven belül nem állt biztosítási kötelezettséggel járó jogviszonyban. Ez utóbbiról írásban kell nyilatkoznia. A nyilatkozatot a foglalkoztató köteles öt évig megőrizni.
Vhr. 39. § (1) A kifizetőhellyel nem rendelkező foglalkoztató által megküldött pénzbeli ellátás iránti igényekről a beérkezést követő 15 napon belül az illetékes MEP dönt. A határidőt a MEP igazgatója indokolt esetben egy ízben legfeljebb 15 nappal meghosszabbíthatja, és erről az igénylőt értesíti.
(2) Az igény elbírálása előtt a MEP a nyilvántartás adataival egyezteti a „Foglalkoztatói igazolás” adatait. A nyilvántartástól való eltérés és a hiányos adatközlés esetén a MEP a nyilvántartás, illetőleg a rendelkezésre álló adatok alapján az igényt határozattal bírálja el, és egyidejűleg a foglalkoztatót adatpótlásra, illetve adategyeztetésre hívja fel. Az adatpótlás, adategyeztetés után a MEP az igényt újból elbírálja, és a korábbi döntését szükség szerint módosítja.
(3) A MEP az ellátás folyósításáról a megállapítást követő 15 napon belül gondoskodik. A határidő kezdő napja a megállapítás naptári napja, legkésőbb az igény beérkezését kővető 31. nap, határidő hosszabbítás esetén a 46. nap.
Vhr. 40. § (1) A kifizetőhellyel rendelkező foglalkoztatók a terhességi-gyermekágyi segély, a táppénz, a baleseti táppénz, a családi pótlék, a gyermekgondozási segély, az anyasági támogatás, a keresetkiegészítés, valamint az átmeneti keresetkiegészítés megállapításánál, folyósításánál, elszámolásánál az ezzel kapcsolatos nyomtatványok és nyilvántartások vezetésénél az OEP által kiadott „Útmutató”-ban foglaltak szerint kötelesek eljárni.
(2) Az „Útmutató”-ban foglaltak betartását a MEP helyszíni vizsgálat során ellenőrzi.
Vhr. 4t. § (1) A táppénzigény előterjesztésekor a keresőképtelenséget külön jogszabály rendelkezései szerint kiállított orvosi igazolással, a kórházi (klinikai) ápolást a kórház (klinika) által kiállított igazolással, a terhességi-gyermekágyi segélyre jogosultságot a terhesállományba vételt igazoló orvosi igazolással és terhesgondozási könyvvel, a szülést pedig kórházi igazolással kell igazolni. Ha a szülő nőt terhesállományba nem vették, úgy a jogosultságot terhesgondozási könyvvel, ha a szülés nem kórházban történt, a gyermek születését anyakönyvi kivonattal kell igazolni.
(2) A kórházi (klinikai) ápolást az DEP által rendszeresített nyomtatványon kell igazolni.
(3) A szanatóriumi ápolás ideje alatt fennálló keresőképtelenséget a keresőképtelenség elbírálására külön jogszabály rendelkezése szerint jogosult orvos igazolhatja.
(4) Annak akinek a keresőképtelensége közegészségügyi okból történt hatósági elkülönítés, illetőleg foglalkozástól eltiltás vagy járványügyi, illetőleg állategészségügyi zárlat miatt áll fenn, azt, hogy munkahelyén megjelenni nem tud, és más munkakörben (munkahelyen) átmenetileg sem foglalkoztatható, a hatósági elkülönítést, a foglalkoztatástól eltiltást, illetőleg a zárlatot elrendelő szerv által kiállított igazolással kell bizonyítani.
Vhr. 42. § (1) A táppénzfolyósítás – előzménnyel számított – 180. napján a táppénzfolyósító szerv kőteles a keresőképtelenséget igazoló orvost értesíteni. Baleseti táppénz folyósítása esetén az értesítést a baleseti táppénz – előzménnyel számított – 300. napján kell az orvosnak megküldeni. Az értesítés alapján az orvos – az előírt nyomtatványon – az OOSZI I. fokú orvosi bizottságánál kezdeményezi a MEP illetékes ellenőrző főorvosán keresztül – a keresőképtelenség felülvizsgálatát, illetőleg a munkaképesség-változás mértékének a megállapítását.
(2) A baleseti járadékkal és a rokkantsági nyugellátásokkal, baleseti rokkantsági nyugellátásokkal kapcsolatban a munkaképesség-változás mértékét, illetőleg a rokkantság fokát az OOSZI orvosi bizottságai véleményezik.
(3) Az OOSZI orvosi bizottsága a szakvéleményéről tájékoztatja az orvost, a vizsgálat lefolytatásáról pedig a táppénzfolyósító szervet.
(4) Ha a társadalombiztosítási határozat felülvizsgálata során a bíróság a keresetet elutasította ugyan, de a munkaképesség-csökkenésnek utóbb bekövetkezett, a rokkantsági fokot elérő változását, illetőleg a rokkantság fokát vagy a munkaképesség-csökkenés mértékét az ítélet indokolásában tényként rögzítette, akkor az újabb igénybejelentés alapján megismételt eljárásban az OOSZI illetékes orvosi bizottságának véleményét már nem kell beszerezni.
Vhr. 43. § (1) A biztosított üzemi balesetnek minősülő munkabalesetéről „a Munkabaleseti jegyzőkönyv” felvételére külön jogszabály rendelkezései az irányadók.
(2) A munkabaleset fogalmi körébe nem tartozó üzemi balesetet a munkáltató köteles kivizsgálni, és a vizsgálat eredményét „Üzemi baleseti jegyzőkönyv”-ben rögzíteni.
(3) A foglalkozási megbetegedés tényét a külön jogszabály szerint kiállított vizsgálati lappal kell bizonyítani.
(4) Az üzemi balesetet, illetőleg a foglalkozási megbetegedést – az (1)–(3) bekezdésben szereplő jegyzőkönyvek, illetőleg vizsgálati lap megküldésével, a munkabalesetek bejelentésére vonatkozó szabályok szerint kell a MEP-nek bejelenteni.
Vhr. 44. § (1) Az egyéni vállalkozó bejelentése alapján – ideértve a kiegészítő tevékenységet folytatót is – az általa elszenvedett üzemi balesetet az egyéni vállalkozó folyószámláját nyilvántartó MEP vizsgálja ki, és veszi fel az üzemi baleseti jegyzőkönyvet.
(2) Az üzemi baleseti jegyzőkönyv felvételére kötelezett a 32. § (1) bekezdés a) pontjában említett esetben az oktatási intézmény, a b) pontban a szocioterápiás intézet, a c) pontban a fogvatartást foganatosító szerv, a d) pontban pedig a közcélú munkát szervező, illetőleg a közérdekű munkát elrendelő szerv.
Vhr. 45. § (1) A bejelentett üzemi baleset vagy foglalkozási betegség tényét a táppénz folyósítására illetékes szervnek határozattal kell elbírálni, abban a esetben is, ha a biztosított a balesetből eredően nem vált keresőképtelenné. A határozatnak tartalmaznia kell a baleseti sérülés (foglalkozási betegség) pontos leírását.
(2) Ha az (1) bekezdésben előírt határozatot a társadalombiztosítási kifizetőhely hozta, a határozat egy példányát a jogerőre emelkedését követő hónap 10. napjáig a munkabaleseti és üzemi baleseti jegyzőkönyvvel, illetőleg vizsgálati lappal együtt az illetékes MEP-nek kell meg kell küldeni.
(3) Az (1) bekezdésben előírt határozat egy példányát a biztosítottnak át kell adni, aki azt köteles megőrizni és a baleseti egészségügyi szolgáltatás igénybevételekor bemutatni.
(4) Az üzemi balesettel összefüggésben baleseti egészségügyi szolgáltatás csak az (1) bekezdésben említett határozat bemutatása esetén rendelhető.
(5) A határozat bemutatásáig a társadalombiztosítási támogatással rendelt gyógyszerhez, gyógyászati segédeszközhöz, illetőleg az Ebtv. 23. §-ának b)–c) pontja szerint részleges térítés mellett igénybe vett fogászati ellátáshoz a térítési díj a biztosítottat terheli. A határozat bemutatását követően a biztosított kérelmére az illetékes MEP a térítési díjat soron kívül visszafizeti. A kérelemhez csatolni kell a kezelőorvos igazolását az üzemi balesettel összefüggésben rendelt ellátásokról, és a gyógyszertár vagy gyógyászati segédeszközt kiszolgáltató igazolást a térítési díj összegéről.
Vhr. 46. § A baleseti táppénz folyósítása egy éven túl az OOSZI I. fokú orvosi bizottsága véleménye alapján hosszabbítható meg.
Vhr. 47. § (1) A táppénzben részesülő biztosítottnak az üzemi balesetnek nem minősülő balesetéről – az előírt nyomtatványon – nyilatkoznia kell. A nyilatkozatnak a következő adatokat kell tartalmaznia:
a) a sérült nevét, természetes személyazonosító adatait, lakcímét,
b) hol, mikor és hogyan történt a sérülés,
c) amennyiben a sérült erről nyilatkozni kíván, a baleset okozója (név, lakcím),
d) gépjárművel kapcsolatos sérülés esetén ki az üzemben tartó, volt vagy van-e folyamatban a balesettel kapcsolatban hatósági (rendőrségi, ügyészségi, bírósági stb.) eljárás, az eljáró szerv nevét és az ügy számát;
e) a balesetből eredő betegsége, sérülése miatt hol látták el, illetőleg kezelték (egészségügyi szolgáltató neve, címe).
(2) Az (1) bekezdésben említett nyilatkozatot a táppénzfolyósító szerv megkeresésére a táppénzben részesülő személy kiállítja és 8 napon belül visszajuttatja a folyósító szervhez. Ha a táppénzt a kifizetőhely folyósítja és a nyilatkozatban foglaltak alapján azt állapítja meg, hogy a balesetet nem a biztosított, hanem más személy okozta, a nyilatkozatot további intézkedésre az illetékes MEP-nek küldi meg, a baleset miatt folyósított táppénzre vonatkozó adatok közlésével együtt.
Vhr. 48. § (1) Az Ebtv. 9. §-ában meghatározott egészségügyi szolgáltató a tárgyhónapot követő hónap 5. napjáig – az OEP által e célra rendszeresített adatlapon – bejelenti
a) az üzemi balesettel vagy foglalkozási megbetegedéssel,
b) közúti balesettel vagy egyéb balesettel összefüggésben nyújtott egészségügyi szolgáltatást, társadalombiztosítási támogatással rendelt gyógyszert, gyógyászati segédeszközt.
(2) A bejelentést az (1) bekezdés a) pontja esetén a biztosított munkáltatójának székhelye (telephelye),
b) pontja esetén pedig az egészségügyi szolgáltatásra jogosult lakóhelye szerint illetékes MEP-hez kell benyújtani.
