A szerződés teljesítésének ellenőrzése
A szerződés teljesítésének ellenőrzése
Ebtv. 36. § (1) A OEP ellenőrző hálózatának (fő)orvosai (a továbbiakban: ellenőrző orvos) útján ellenőrzi az egészségügyi szolgáltatások szerződés szerinti teljesítését.
(2) Az (1) bekezdésben foglalt ellenőrzés során az ellenőrző orvos
a) jogosult a szolgáltatásokhoz szükséges személyi és tárgyi feltételek vizsgálatára,
b) betekinthet a biztosított ellátására vonatkozó dokumentumokba, továbbá az elszámolás alapjául szolgáló nyilvántartásokba,
c) külön jogszabályban foglalt esetekben és feltételekkel jogosult a biztosított vizsgálatára.
(3) Az OEP ellenőrző hálózatának szakemberei útján ellenőrzi a finanszírozott egészségügyi szolgáltatások elszámolási rendjét, az elszámolás valódiságát.
(4) Az OEP ellenőrzi a támogatással rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és egyéb gyógyászati ellátás és anyag rendelésére, készletbetartására és kiszolgáltatására vonatkozó előírások érvényesülését.
(5) Az (1)–(4) bekezdésben foglaltak során az ellenőrzéssel érintett személyes és egészségügyi adatok kezelésére az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény vonatkozó rendelkezéseit kell alkalmazni.
(6) Az OEP az ellenőrzés megállapításairól és javaslatairól a szolgáltatót és fenntartóját tájékoztatja.
(7) Ha a hiányosságok a szakmai előírások be nem tartására vezethetők vissza, az ellenőrző orvos az ellenőrzésről készült jegyzőkönyv másolatát a szakmai felügyeletnek megküldi.
Ebtv. 37. § (1) Az egészségügyi szolgáltató megtéríti a kifizetett finanszírozási többletet, ha az ellenőrzés során megállapítják, hogy
a) a finanszírozási szerződésben nem szereplő ellátást,
b) a szolgáltatásra lekötött kapacitását meghaladó mennyiségű ellátást, ide nem értve a rendkívüli helyzetből adódó többletfeladatokat,
c) egy ellátást több vagy magasabb összegű finanszírozásra jogosító jogcímen,
d) más forrásból megtérülő ellátást,
e) el nem végzett ellátást számolt el.
(2) A 25. § (5) bekezdése, illetőleg az e § (1) bekezdése szerinti visszatérítési kötelezettség a jogalap nélkül igénybe vett finanszírozást követő egy éven belül a finanszírozás elszámolása során is érvényesíthető.
(3) Amennyiben az (1) bekezdés szerinti összeg meghaladja az E Alap tárgyévi költségvetéséről rendelkező törvényben meghatározott összeget, a kieső kapacitás biztosításával egyidejűleg a finanszírozási szerződés felmondásának van helye.
(4) Ha a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és anyag, valamint egyéb gyógyászati ellátás támogatással történő rendelésére
jogosult orvos
a) a rendelésre vonatkozó jogszabályokban foglalt szakmai előírásokat megszegi,
b) a rendelés jogcímét a valóságtól eltérően tünteti fel, és ezzel az E. Alapnak kárt okoz, köteles azt megtéríteni.
(5) Amennyiben a (4) bekezdés szerint jogosulatlanul rendelt támogatás összege meghaladja a tárgyhónapban a külön jogszabályban foglalt összeget, a támogatással történő rendelésre jogosító szerződést – az okozott kár megtérítésére vonatkozó kötelezés mellett – legfeljebb egy évre fel lehet függeszteni.
(6) Amennyiben az (5) bekezdésben foglaltak egy éven belül ismételten előfordulnak, vagy az okozott kár összege a tárgyévben meghaladja az (5) bekezdésben említett összeg háromszorosát, a támogatással történő rendelésre jogosító szerződés felmondásának, illetve a finanszírozási szerződés módosításával e jogosultságból való kizárásnak van helye.
Ebtv. 38. § (1) A gyógyszer, gyógyászati segédeszköz támogatással történő forgalmazásának, illetve kiszolgáltatásának ellenőrzése során az ellenőrző hálózat munkatársai vizsgálják
a) az egyéves leltáridőszakon belüli beszerzésre, készletváltozásra és értékesítésre vonatkozó okmányokat,
b) a tényleges készlet összhangját a támogatás alapjául elszámolt vényekkel,
c) a támogatási összeg kiszámításának jogszerűségét és pontosságát.
(2) Ha megállapítható, hogy a szolgáltató a forgalmazásra, kiszolgáltatásra, valamint a támogatás elszámolására vonatkozó előírásokat megszegte
a) az ezzel összefüggésben okozott kárt megtéríti,
b) amennyiben az a) pontban foglaltak egy éven belül ismételten előfordulnak, vagy az okozott kár összege egy éven belül meghaladja a 31. § (6) bekezdése szerinti összegei – az a) pontban foglaltakon túl –, a támogatással történő forgalmazásra, illetve kiszolgáltatásra jogosító szerződést az OEP felmondja.
