KOVÁCS PÁL, DR. (MSZP)
KOVÁCS PÁL, DR. (MSZP)
KOVÁCS PÁL, DR. (MSZP) Köszönöm a szót. Tisztelt Ház! Tisztelt Elnök Úr! A szocialista frakció álláspontját már ebben a témában általánosságban Csehák Judit képviselőnő ismertette. Azt is elmondta, hogy a törvénytervezetet jelenlegi állapotában – már az akkori állapotában – támogatni nem tudjuk. Azóta ez az állapot igencsak megváltozott, hiszen közismert, hogy az ÉT-tárgyalások a társadalombiztosítás költségvetésében is változást eredményeznek.
Én négy kérdésről, pontosabban négy kérdéscsoportról kívánok beszélni. Ezek a következők:
Milyen lesz a társadalombiztosítási rendszer biztonsága, '93-ban hogyan fog működni? Milyen lesz az általa nyújtott vagy vásárolt ellátások, szolgáltatások színvonala, vagyis mit nyújt a biztosítottaknak? Hogyan halad előre a társadalombiztosítási rendszer reformja '93-ban, már ami ebből a költségvetési törvényből látszik, illetőleg milyen változtatásokat lehet a költségvetési törvényből leszűrni az egészségügy reformját illetően?
Az első kérdéscsoport tehát az, hogy milyen lesz a társadalombiztosítás biztonsága '93-ban. Azt hiszem, nem kell senkinek sem – aki ezt a tb.-törvénytervezetet elolvasta – bizonygatni, hogy ez egy rendkívüli év lesz. Gazdaságilag is, szervezetileg is, irányítását, kapcsolatrendszerét tekintve is sokkal nehezebb körülmények között fog a tb. dolgozni '93-ban, mint akár ebben az évben, '92-ben. Pedig ez sem igazán könnyű!
Sokkal több bizonytalanság látszik a jövő esztendőre vonatkozóan, mint ami '92-ben volt. Ez részben természetes is, hiszen az átalakulás folyamata azért megkezdődött, és elindult a pénzalapnak a szétválasztása, de más átalakítási lépések is megkezdődtek.
A pénzügyi bizonytalanság látszik a legaggasztóbbnak. Én is erre térnék ki egy kicsit részletesebben.
Mi okozza ezeket a bizonytalanságokat? Mindenféle anyag, amely a gazdasági törvénykezés során ma előttünk van, azt bizonyítja, hogy a társadalombiztosítás költségvetése is a kormányzat gazdasági prognózisaira épül, és számomra éppen ez az aggasztó, hiszen ezek a prognózisok igen kis találati aránnyal következtek be.
Ugyanezt állítja az Állami Számvevőszék is – hölgyeim és uraim, el kell olvasni a jelentését –, ő is azt mondja, hogy sem a foglalkoztatási körben, sem a jövedelmek alakulásában nem valószínűsíthető az, hogy ezek a prognózisok beválnak.
Továbbra sem várható lényeges javulás a járulékfizetési szokásokban, illetve a lehetőségekben. Önök is tudják, hogy ma 80 milliárd fölött van a járuléktartozás a társadalombiztosítással szemben. Ezek egy része természetesen nincs is meg a magyar gazdaságban, de egy része olyan területen van, olyan terüleről származik – például a költségvetési szférából –, ahol a költségvetési törvény biztosította ezeket az összegeket. Nem valószínű, hogy itt '93-ban most ugrásszerűen minőségileg megváltoznak a járulékfizetési lehetőségek és szokások. Ezért szükségesnek látjuk azt, hogy a társadalombiztosítás folytassa azt, amit már elkezdett – néhány lépést tett –, hogy ezeknek a kintlevőségeknek a milyenségét is ellenőrizze, hogy milyenfajta tartozások milyen cégektől, ezek a cégek milyen gazdasági állapotban vannak.
Tudjuk – hiszen a Parlament döntött arról, hogy nagyobbak ma a társadalombiztosítás lehetőségei a tartozások behajtását illetően. A kérdés csak az, hogy valóban van-e olyan vagyona annak a tartozó cégnek, amely a biztosító számára hasznot hozhatna.
Fontos dolog az anyagi bizonytalanság tekintetében az, hogy valójában a következő évben is folytatódik a járulékalap szűkűlése, hiszen a munkanélküliség növekedése nem fog megállni '93. január elsejével, ez pedig azt jelenti, hogy a munkanélküli után nem a fizetése, hanem az annál kevesebb járadék alapján fognak fizetni társadalombiztosítási járulékot.
Fokozza az anyagi bizonytalanságot az is, hogy a sokat emlegetett profiltisztítás nem halad olyan mértékben előre, hogy ez lényegesen javítaná a tb. gazdasági kondícióit, továbbra is megmarad mintegy 40 milliárd forintnyi olyan szolgáltatás a biztosító keretében, amely valójában költségvetési finanszírozást igényelne.
Nagyon nehéz terhet jelent a társadalombiztosítás számára jövőre a '91-es és '92-es hiány finanszírozása – az az adósságszolgálat, ami ebből rá fog hárulni, még akkor is, ha ez nem kizárólag rá fog hárulni. Tudjuk azt is, hogy továbbra sem lesz a társadalombiztosításnak jelentős hozadékot eredményező vagyona. Azt is tudjuk természetesen, hogy ez a Parlament hozta azt a döntést, hogy '94 végéig jelentős vagyont, 300 milliárdot kell a tb.-nek adni. Ennek a hatása '93-ban még nem igazán fog a gazdálkodásban érvényesülni.
Azt is valamennyien tudjuk, hogy mindezek mellett a társadalombiztosítás igen minimális tartalékkal rendelkezik '93-ban. Különösen így van ez – és nagyon sajnálatos, hogy így van – az úgynevezett likviditási tartaléknál, amelynek jelentős részét a '91-es hiány finanszírozására fordítja – már parlamenti döntés alapján – a társadalombiztosítás.
Ha ezekhez hozzátesszük, hogy természetszerűleg nem áll meg az árak növekedése – különösen az egészségügyben nem, ahol évek vagy évtized óta robbanásszerűen növekszenek az árak –, tehát nem áll meg '93-ban ez a folyamat, semmi jel nem mutatja azt, ezek mind ahhoz tartoznak, hogy a társadalombiztosítás működésének anyagi biztonsága '93-ban sokkal rosszabb lesz, mint ebben az esztendőben, vagy az elmúlt egy-két évben volt.
(11.50)
Itt arról van szó, az egészségügyet féltő emberek szeretnék, és én is azt javasolom, hogy meg kellene nézni, hogy lehet-e egy olyan egészségügyi tartalékalapot valahogy a társadalombiztosításban összehozni, amely az egészségügyben különösen erősen megjelenő költségrobbanást valamilyen métékben kompenzálni tudná.
De megmaradnak, tisztelt Ház, az irányítási bizonytalanságok is a tb. területén. '93 még önkormányzatok nélkül indul, a jelenleg érvényes szabályozás szerint, ismerjük, március–áprilisban jönne létre a tb. önkormányzata. Milyen helyzetet talál ez az önkormányzat? Az említettek miatt egy súlyos pénzügyi, anyagi válságban lévő társadalombiztosítást, amelyben emellé még társul a szervezeti bizonytalanság is. Elindul egy megosztása a pénzügyi alapoknak, ebben a törvénytervezetben is ez benne van. Ugyanakkor emellé társul egy meglehetősen elavult ügyviteli és informatikai szerkezet, amely még a nagyon helyes pénzügyi, anyagi, szervezeti lépéseknek is akadálya lehet.
Nagyon fontos az, tisztelt Ház, hogy az önkormányzat bizonyos tekintetben kész helyzetet is talál, hiszen néhány reformlépés már nélküle megtörténik. Így nagyon fontos az, hogy nem az önkormányzat fog dönteni a pénzügyi alap megosztásában, nem az önkormányzat fogja eldönteni, hogy a járulékalap milyen hányada jusson a nyugdíj- és milyen hányada az egészségbiztosításra.
A szocialista frakciónak mindig az volt a véleménye önkormányzat ügyben, hogy a társadalombiztosítás reformját már az önkormányzatnak kell vezényelnie. Azokat a lépéseket, amelyek több évtizedre kihatnak, nem lehet a járulékfizetők és a nyugdíjasok képviselete nélkül meghozni. Ezzel együtt is, önkormányzat csak jövő év tavaszára várható, a működése valahogy a jövő év kora nyarán talán elkezdődik, bizonyos kérdésekben azonban már előzőleg megszülettek vagy megszületnek döntések.
Fontos kérdés persze az, hogy vajon hogyan szolgálja célját a társadalombiztosítás '93-ban, milyen lesz az általa nyújtott ellátások színvonala, milyen lesz az általa vásárolt szolgáltatások színvonala. Nagyon sokan szóltak erről az eddigi vitában, én csak néhány kérdésről beszélnék nagyon röviden.
Az első a nyugdíjak emelésének kérdése, amelyről ma már mást tudunk, mint egy héttel ezelőtt, hiszen az ÉT-n elfogadottak szerint 14%-os lenne a jövő évben a nyugdíjemelés. Nem tudjuk igazából megítélni ezt, tisztelt Ház, mert nem tudunk arról, hogy milyen arányban történne a megosztása ennek a 14%-nak. Hiszen ismeretes, mi hoztuk azt a döntést, hogy két ízben van nyugdíjemelés egy esztendőben, márciusban és szeptemberben. Nem mindegy, hogy a 14%-ból milyen hányad esik márciusra, szeptemberre, és hogy ennek az egész évre szóló kihatása valóban 14% lesz-e?
Vajon az idei nyugdíjemelések áthúzódó hatása benne van-e ebben a 14 %-ban? Ez sem ismert. Mindenesetre, ha már január 1-jétől lenne meg ez a 14%-os nyugdíjemelés, akkor is azt mondhatjuk, hogy reálértékében a nyugdíjak a jövő esztendőben csökkenni fognak, hiszen a kétkulcsos áfa jelenlegi változata is ennél valamivel nagyobb inflációt jelent.
Ugyanez a helyzet a táppénzeknél is. Tisztelt Ház, ez is egy olyan szociális jövedelem, amely az adott időpontban, akkor tehát, amikor kapja az illető, kapja a beteg ember, akkor ez a megélhetés egyetlen forrása. Nem mindegy tehát, hogy hogyan tartja meg reálértékét. Amennyiben azt a 10%-os csökkenést, amit a kormányzat javasol, elfogadjuk, akkor itt is azt kell mondani, hogy jelentős reálérték-csökkenés éri a táppénzeket is '93-ban.
Fontos kérdés természetesen a gyógyszerügy. Nagyon jelentős lépésnek tartjuk az ÉT-megállapodáson belül azt, hogy a gyógyszerek nulla kulcsa '93-ban megmaradna. Nagyon nehezen viselte volna el mind a nyugdíjas, mind a táppénzes réteg, de maguk a kórházak is a nulla kulcs megszüntetését a gyógyszeráraknál.
El kell azonban azt is mondani, tisztelt Ház, hogy az eddigi nullakulcsos állapotában is elég gyorsan mentek fel a gyógyszerárak az elmúlt esztendőkben. Ennek elsősorban az az oka, hogy átalakult az a gyógyszerspektrum is, amit Magyarországon használnak, és ez a jövőben is folytatódni fog. Itt tehát arról van szó, hogy az ÉT-megállapodás egy jelentős költségcsökkentést okoz, de ez a költségcsökkentés nem jelenti azt, hogy a gyógyszerárak megmaradnak a '92-es színvonalon a jövő esztendőben. Továbbra is igen nagy terhet jelent ez a kórházakban.
Tisztelt Ház! Most készült el egy 59 azonos típusú kórházat érintő gyógyszerfelmérés, ami azt mutatja, hogy hallatlan nagyok – szakmailag nem indokoltan nagyok – a szórások a gyógyszerfelhasználásban. Feltétlenül rá kell a kórházaknak lépni arra az útra, hogy egy szigorúbb gyógyszer-felhasználási ellenőrzést vezetnek be.
Mit jelentett a költségvetési tervezet az egészségügy számára? Azt hiszem, mindannyian örömmel tapasztalhatjuk, örömmel nyugtázhatjuk azt a tényt, hogy az egészségügyben a reformfolyamat folytatódik. Számtalan ismert okból mindannyian arra törekszünk, hogy minél előbb olyan reformlépések következzenek be az egészségügyben, amelyek hatékonyabbá, esetleg még talán olcsóbbá is – bár ebben én nem hiszek – teszik, de mindenesetre a jelenlegi eszközök célszerűbb és jobb felhasználását eredményezik.
Sok kérdésben, a jövő évre tervezett lépéseket illetően, a szakma sem ért egyet. Sok olyan lépés van, amelyben szakmai viták folynak, és sok olyan kérdése van ennek a reformnak, ami meg egyenesen már eredetétől kezdve is politikai természetű. Egy a biztos, hogy ma nincs sem a szakmán belül, sem a politikán belül konszenzus az átmenet célját, és főleg az átmeneti technikákat illetően. Nem könnyű ez a kérdés, tisztelt Ház, már csak azért sem, mert egyszerre kell az egészségügy reformját és a társadalombiztosítás reformját végigvinni, és a kérdés az, hogy meg lehet-e ezeket valósítani úgy, hogy egymást erősítsék. Melyek azok a lépések az egészségügyben és a társadalombiztosításban, amelyek nem rontják a másiknak a pozícióját, hanem javítják? Azt tapasztaljuk, hogy '93-ban nem ilyen jellegűek lesznek ezek a lépések. Továbbra is azt látjuk, hogy a Kormány nem arra törekszik, hogy egy konszenzussal elfogadható egészségpolitikai koncepciót alkosson, és ezt egy egészségügyi törvényben elfogadtassa a Parlamenttel.
Maga a népjóléti miniszter mondta el a szociális bizottságban néhány hete, hogy az ő felfogása szerint először az egyes részterületeket kell szabályozni rendeleti úton, és ha ez megtörtént, azután lehet szó egy egészségügyi törvény megalkotásáról. Nekem az a véleményem, hogy ezt a dolgot fordítva kellene kezdeni. Azt is megállapítottuk a miniszter úrral, hogy ez a kettőnk közti véleménykülönbség természetesen nem akadályozza őt abban, hogy ezen az úton járjon. Mégis azt kell nekem mondanom, hogy nem biztos, hogy ezeket a részkérdéseket, amelyeket rendeleti úton szabályoztak eddig, valóban részkérdésnek tekinthetjük-e.
Véleményem szerint például a háziorvosi ellátás bevezetése egyáltalán nem részkérdés. Mégis úgy történt, hogy még a szociális bizottság is az erre vonatkozó kormányrendeletet utólag ismerte meg, amikor az már megjelent, vagy a megjelenés körüli állapotban volt.
Mennyire megalapozottak a '93-as reformlépések, mármint azok, amelyek ebből a költségvetési törvényből kideríthetők.
Jól jellemzi ezt is az Állami Számvevőszék jelentése, amely a jogi, jogszabályi előkészítettség problémáiról szól, de felveti a szakmai és a pénzügyi előkészítettség kérdéseit, pontosabban annak a hiányosságait is.
Különösen fontosnak tartjuk azt, hogy úgy vesszük észre, hogy az egészségügyi reformnak központi gondolatává, szinte egyedüli gondolatává vált a finanszírozás átalakítása. Kétségtelen, hogy rendkívül fontos kérdésről van szó, de azért a teljesítményfinanszírozás bevezetésével nem merülhet ki az egészségügyi reform. Különösen akkor nem, hogyha azt tapasztaljuk, hogy a háziorvosi rendszernek az eddigi finanszírozási rendje, és a tervezett kórházi, illetve járóbetegellátási reform nem sok valódi teljesítményelemet tartalmaz.
(12.00)
Különösen nem sok teljesítményelemet tartalmaz, és különösen nem sok minőségi elemet tartalmaz a tervezet sem és a már működő sem. Úgy néz ki a dolog, mintha anyagi kényszerrel, finanaszírozási kényeszerrel kívánnánk a reformot végigvinni, mintha a szervezeti változtatást ezzel kívánnánk végigvinni.
Itt egy nagyon fontos dolog van, tisztelt Ház. Mindannyian tudjuk, hogy az a százezer körüli működő kórházi ágy, amely Magyaroszágon van, a szorosan vett egészségügy számára túl sok. Azt is tudjuk, hogy a fennmaradó ágyak jelentős része nem szorosan vett egészségügyi feladatot, hanem nagyon nagy részben szociális feladatot lát el. Nem biztos, hogy finanszírozási úton lehet ezt a kérdést megoldani, vagy kényszer útján. Nagyon jó lenne áttekinteni, tisztelt Ház, azt, hogy az egyes önkormányzatok vajon tudnak-e valamit tenni azon a téren, hogy a kórháziak által nyújtott szociális ellátást átvegyék, átalakítsák, illetve valamilyen más módon nyújtsanak ugyanilyen vagy hasonló szolgáltatást a lakosaik számára. Azzal az egyetlen ténnyel, hogy ez nem egészségügyi feladat, ennek a kimondásával, esetleg olyanfajta finanszírozással, amelynél majd a kórházak mondják ki, hogy ez nem egészségügyi feladat, nem lehet ezt a kérdést megoldani. Nem elegendő tehát a finanszírozás megváltoztatása önmagában.
Fontosabb lenne számba venni azt, hogy milyen pozícióban lesznek '93-ban az egészségügy egyes szereplői. Fontos számba venni, hogy milyen pozícióban lesznek az önkormányzatok, hiszen a finanszírozás egy része az ő dolguk. A fenntartás, fejlesztés, selejtpótlás stb. az önkormányzatok dolga. Kérdés az, hogy az önkormányzatok meg tudnak-e felelni a jövő évi anyagi kondícióikkal ezeknek a feladatoknak. Sajnos, igen sok esetben már most is azt látjuk, hogy felújítási, tatarozási feladatok maradnak el, amelyeket később természetszerűleg nagyon nehéz lesz pótolni, nem azért, mintha az önkormányzatok egészségügy-ellenesek lennének, hanem azért, mert anyagi lehetőségeik szűkösek. Már azt is tapasztaljuk, tisztelt Ház, jó néhány helyen, hogy az önkormányzatok hozzájárulnak még a működési kiadásokhoz is, attól függően, hogy anyagi erejük és a szükségletek ezt mennyire teszik lehetővé.
Nagyon fontos itt az is, hogy lesz-e vajon lehetőség bármilyen mértékű fejlesztésre, el tudják-e ezt az önkormányzatok vinni. Fontos az, hogy ebben a törvénytervezetben leírt működési kiadások vajon megfelelőnek látszanak-e a jövő esztendőre. Aki végignézte ezt a törvénytervezetet, különösen az egészségbiztosítási alapot, az látja, hogy valójában a növekmény a reformfolyamatok folytatására az alapellátásban, illetve elindítására a kórházi és a szakellátásban szolgál. Ezekből az összegekből nem lehet kivédeni az egészségügyre rázúduló inflációs hatásokat semmiképpen sem. Ezért nagyon fontos lenne áttekinteni újra, hogy vajon az egészségügy működési költségei és a jövő évi gazdasági folyamatok milyen viszonyban vannak egymással.
Egy fontos kérdés még, tisztelt Ház, a magánvállalkozások elindulásának a kérdése. Tudomásom szerint az alapellátásban ma mintegy száz – úgy emlékszem, hogy 98 – háziorvosi szolgálattal kötött szerződést a társadalombiztosítás. Ezt a folyamatot mindenképpen jó lenne erősíteni. Csak úgy lehet ezt elérni, hogyha valamennyi szereplő által elfogadott eszközöket használunk. A valamennyi szereplőbe beleértendő a társadalombiztosítás, beleértendő az önkormányzat és beleértendő az egészségügyben dolgozó orvos és más dolgozó is. Úgy kellene tehát a szabályozást véghezvinni, hogy ezeknek a szereplőknek a véleményét lehetőleg minél jobban vegyük figyelembe. Igen nehéz kérdésről van szó, hiszen ez újra visszavezet bennünket a finanszírozáshoz. Csak egyetlen dolgot mondok, hogy a működési költségekben '93-ban sem jelenik meg az amortizációs hányad, és ez mind a most működő intézményeket, mind az induló vállalkozásokat természetesen sújtja.
Nagyon nagy hiányosságnak tartjuk, tisztelt Ház, azt, s most már nemcsak ebben a törvényben, hanem a reformfolyamatokban, hogy nagyon kis erővel, vagy egyáltalán nem jelennek meg a betegérdekek. Ez alatt én azt értem – hiszen a reformfolyamat kimondott és kimondatlan célja természetesen a betegek érdeke –, hogy magában a reformfolyamatban a betegeknek, a betegegyesületnek, az őket képviselő szervezeteknek milyen a beleszólása, és ezt a beleszólást figyelembe veszik-e a reform folyamata során. Nagyon fontos lenne a bevezetendő lépéseknél ezt jobban figyelembe venni, és ennek egyik eszköze az, hogy a betegérdekeket figyelembe vevő szakmai standardokat dolgozzanak ki, ne csak a financiális érdekeket figyelembe vevőt, és ezeket bizony szigorúan ellenőrizzék.
Javasoljuk, tisztelt Ház, éppen az egészségügy rendkívül nehéz, mondhatni kilátástalan '93-as helyzetét látva, hogy sürgősen kezdjünk egy olyanfajta megbeszélés-, tárgyalássorozatot, amelyben a szakma, a kormányzat, a politikai pártok szakemberei megkísérelnék megtalálni azt, hogy hogyan lehet túljutni azon a krízisen, amelyben ma az egészségügy van, hiszen azt tudomásul kell venni valamennyiünknek, hogy ez az egész társadalom érdekét szolgálja. Azt is tudomásul kell venni, hogy minden egyes lépés – akár pozitív, akár negatív hatású – nagyon hosszú távra, évtizedekre hat ki. Nemcsak a jelenlegi politikai vagy szakmai konstelláció szereplőit érinti, hanem az utódainkat is. Ezért mi azt javasoljuk, hogy próbáljunk létrehozni egy olyan megbeszéléssorozatot, amelyben az egészségügy szereplői – a társadalombiztosítás és a politikai pártok szakemberei – megkísérelnének valamifajta közösen, mindannyiunk által elfogadható kiutat találni.
Köszönöm szépen, hogy meghallgattak. (Gyér taps.)
